Question :

J’ai la maladie de Crohn et je dois subir une chirurgie. Selon mon chirurgien, j’aurai une stomie. Un ami me dit que l’emplacement de la stomie devrait être choisi avant la chirurgie. Qu’est-ce que cela signifie?

 

Réponse :

Votre ami parle du marquage du site d’ouverture de la stomie, qui se fait avant la chirurgie et au cours duquel on choisit l’endroit précis sur votre abdomen où l’ouverture de la stomie sera située. Choisir le site à l’avance plutôt qu’au moment de la chirurgie permet de garantir qu’il vous sera facile de prendre soin de votre stomie et que le sac pourra être bien fixé. Plusieurs facteurs, que nous verrons ci-dessous, sont pris en compte lors du choix du site. Aussi, il doit être choisi par une infirmière stomathérapeute (IS) ou par votre chirurgien.

Le choix du site est d’abord dicté par votre type de stomie. Les stomies sont généralement placées sur la partie inférieure de l’abdomen, sous le niveau de l’ombilic (nombril), mais au-dessus du niveau des poils pubiens. Habituellement, les iléostomies (stomies faites à partir du dernier segment de l’intestin grêle) sont placées dans le quadrant inférieur droit, tandis que les colostomies (stomies faites à partir d’un segment du côlon) se situent dans le quadrant inférieur gauche de l’abdomen. À l’occasion, les stomies peuvent être placées dans des endroits atypiques (par exemple au côté opposé) en raison de cicatrices existantes, de hernies ou d’autres facteurs qui ne permettent pas de choisir le site habituel. Les stomies sont rarement placées dans les quadrants supérieurs de l’abdomen (au-dessus du niveau de l’ombilic et sous le niveau des côtes inférieures), mais certaines situations peuvent le justifier. Dans le cas de détournements urinaires, comme un conduit iléal, la stomie doit être placée dans le quadrant inférieur droit. Votre IS et votre chirurgien discuteront de l’emplacement avec vous.

Les stomies doivent aussi être placées dans le muscle grand droit de l’abdomen, qui s’étend verticalement sur le devant de l’abdomen. Le fait de placer la stomie dans les limites de ce muscle aiderait à prévenir des complications comme les hernies parastomales. Bien qu’un récent article de synthèse1 mette en doute cette ligne de pensée, les stomies devront se situer dans le muscle grand droit de l’abdomen tant que des études ne démontreront pas avec certitude que les sites hors muscle n’entraîneront pas de problèmes liés aux stomies.

Les appareils pour stomies doivent idéalement être posés sur une surface plane de l’abdomen afin d’en permettre l’adhérence. Au minimum, une surface plane d’une circonférence d’environ deux à trois pouces (cinq à huit centimètres) à partir de la base de la stomie permettra une bonne étanchéité. Ainsi, pour assurer l’étanchéité et permettre une meilleure vision de votre stomie, certains contours de l’abdomen devraient être évités : tout pli profond ou repli cutané et cicatrices existantes. Il est plus facile d’évaluer où se trouvent les plis profonds en étant assis ou penché vers l’avant, car ces positions accentueront tout pli ou repli qui pourrait se révéler problématique.

La stomie doit aussi être placée sur la partie supérieure du repli cutané, notamment chez les personnes souffrant d’obésité abdominale, ou qui présentent un abdomen proéminent ou des replis cutanés arrondis, afin que la stomie soit bien visible lors des soins quotidiens. Si la stomie est placée à la crête ou en dessous du pli ou de la proéminence, elle pourrait être cachée de la vue, et les soins courants en seront d’autant plus difficiles. Même si vous souffrez d’obésité abdominale ou avez un abdomen proéminent, la stomie doit être dans votre champ visuel; vous devez pouvoir la voir lorsque vous êtes assis ou debout afin de pouvoir vous administrer vos soins.

Les stomies ne doivent pas être au niveau de la ceinture, mais soit au-dessus, soit en dessous de ce niveau. Les stomies qui sont placées directement à cet endroit risquent de subir des traumas (contusion, saignement) causés par la pression de la ceinture. Idéalement, les IS souhaiteraient placer toutes les stomies sous le niveau de la ceinture, car cela permettrait de cacher le sac sous les vêtements. Or, cet emplacement n’est souvent pas possible. Le placement de la stomie sous le niveau de la ceinture se révèle généralement problématique chez les hommes puisque ceux-ci ont tendance à porter leur pantalon et ceinture sous la ligne naturelle de la taille. Dans ces cas, les stomies sous le niveau de la ceinture seront souvent trop près de la saillie osseuse (os iliaque), ce qui peut causer une mauvaise étanchéité des appareils ou nuire au champ de vision. De même, la mode récente des pantalons ou jupes taille basse rend difficile, voire impossible, l’emplacement et la dissimulation du sac sous la ceinture. Pour remédier à ce problème, on peut opter pour le port de pantalons ou de jupes à taille plus haute, ou de bretelles plutôt qu’une ceinture.

Il faut également tenir compte de votre niveau d’activité : les personnes qui mènent une vie active voudront peut-être porter une ceinture qui s’attache à l’appareil pour stomie. Ces ceintures peuvent soutenir davantage votre appareil au cours des activités, ajoutant un élément de sécurité. Les ceintures pour stomies sont plus efficaces lorsqu’elles se situent sur la ligne naturelle de la taille plutôt qu’au-dessus ou en dessous. Si la ceinture tire sur le sac à un angle inapproprié plutôt que perpendiculairement aux ganses de ceinture, le sac peut glisser ou bouger, se trouvant fixé moins solidement. Si vous vous déplacez en fauteuil roulant, il faudrait déterminer l’emplacement de votre stomie une fois que vous êtes assis dans votre fauteuil et que tous les dispositifs de soutien comme les ceintures de sécurité sont en place. L’emplacement idéal pour votre stomie peut être repéré de cette façon, vous évitant des traumas potentiels causés par les dispositifs de soutien. La stomie peut aussi être placée plus haut sur l’abdomen afin de faciliter l’administration des soins personnels ou la vidange du sac.

Pour marquer le site de la stomie, l’IS vous demandera tout d’abord de vous allonger sur le dos, sur la table d’examen. Elle inspectera votre abdomen afin de déceler toute cicatrice ou tout autre contour qui devraient être évités. Elle vous demandera de lever votre tête brièvement, ce qui lui permettra de repérer les limites extérieures de votre muscle grand droit en palpant le bombement ferme dans votre abdomen. Elle déterminera ensuite dans le quadrant abdominal approprié la surface qui conviendrait le mieux pour votre stomie. Pour aider à garantir le placement optimal en position assise, certaines IS préfèrent utiliser au cours du marquage une barrière cutanée pour stomie qu’elles colleront sur votre abdomen et enlèveront avant votre départ pour la maison. D’autres préfèrent utiliser un anneau de plastique clair. Votre IS vous demandera ensuite de vous assoir afin d’accentuer tout pli ou repli et ajustera au besoin la barrière cutanée ou l’anneau en fonction des contours repérés. Elle pourrait aussi vous demander de vous pencher vers l’avant, de vous tourner ou de lever votre jambe. Tous ces mouvements aideront à déterminer le meilleur emplacement de votre stomie et à éviter les endroits problématiques. Votre IS vous demandera peut-être aussi de mettre votre pantalon ou votre jupe de façon à ce que l’emplacement soit évalué par rapport au niveau de votre ceinture. Là encore, elle pourrait apporter d’autres ajustements en fonction de votre ceinture. Une fois le meilleur site choisi, celui-ci sera marqué au moyen d’un crayon-feutre ou d’un marqueur chirurgical, puis recouvert d’un film de plastique transparent qui protègera le marquage et l’empêchera de pâlir lors du bain. Il est important de vous assurer que le marquage du site reste visible, puisque le chirurgien s’en servira pour placer votre stomie.

Le marquage du site de la stomie est un processus complexe, essentiel pour garantir le fonctionnement efficace et sûr de l’appareillage pour votre stomie. Vous devriez communiquer avec votre IS ou votre chirurgien afin de discuter de cette procédure avant votre intervention chirurgicale.


1. Gray, M. et al. What Treatments Are Effective for the Management of Peristomal Hernia. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 2005,32:2, pp 87-92.