MII et grossesse : relever le défi

La maladie inflammatoire de l’intestin (MII) qui comprend la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse et la proctite ulcéreuse est une affection complexe qui présente un ensemble de problèmes particuliers puisqu’elle diffère d’une personne à l’autre.

Bien que la MII soit chronique, elle n’est pas constante; pour de nombreux patients atteints de la maladie de Crohn et de colite ulcéreuse, l’intensité des symptômes peut varier, depuis la rémission jusqu’à une maladie grave nécessitant une hospitalisation. À moins que le patient ait récemment commencé un nouveau régime de médicament, il n’y a habituellement aucune façon de prédire quand se produiront les poussées actives ou quand les symptômes s’amélioreront.

Le moment dans la vie où la MII fait son apparition pose un autre défi. Bien qu’elle puisse se développer chez les jeunes enfants, elle est souvent diagnostiquée chez les jeunes adultes et ceux d’âge moyen, période dans la vie où prédominent souvent les joies (et peut-être l’anxiété) de la vie de famille et de l’avancement professionnel. Bien qu’efficaces et bénéfiques, les médicaments utilisés dans le traitement de la MII modérée à sévère requièrent la vigilance du médecin et du patient. Bon nombre des médicaments utilisés sont de puissants anti-inflammatoires dont les effets secondaires courants sont maîtrisables, mais certains peuvent occasionner de plus graves effets secondaires, quoique plus rarement. La plupart des patients doivent prendre des médicaments de façon continue afin de gérer la maladie.

Un autre facteur de complication est la nature complexe des processus biologiques qui sont à l’origine de la maladie. Des gènes particuliers sont liés au développement de la MII et à sa gravité. Les gènes ne sont cependant pas seuls à déterminer le développement de la maladie; il existe plusieurs preuves selon lesquelles les facteurs environnementaux y jouent un rôle important. Il est difficile de trouver de nouveaux traitements efficaces puisqu’on ignore la cause (ou les causes) exacte de cette maladie complexe.

Prenons une femme dans la mi-vingtaine qui est atteinte de la maladie de Crohn. Sa situation n’est pas unique puisque la MII touche beaucoup de jeunes adultes. Si elle désire avoir un enfant, elle doit résoudre plusieurs questions importantes :

• Puisque cette maladie est potentiellement génétique, à quel point mon bébé risque-t-il d’être atteint de la MII? Y a-t-il quelque chose que je puisse faire pour réduire ce risque?
• Y a-t-il un moment propice pour la grossesse? La MII ou son traitement peuvent-ils avoir un effet sur ma fertilité?
• Quels sont les risques que mes symptômes s’aggravent ou que je vive une poussée active à n’importe quel moment? La grossesse entraînera-t-elle une poussée active? Quelles sont les conséquences pour mon bébé si j’ai une poussée active pendant ma grossesse? Que m’arrivera-t-il?
• Les médicaments que je prends sont-ils dangereux pour mon enfant? Devrais-je arrêter de prendre mes médicaments pendant que je tente de devenir enceinte? Qu’arrivera-t-il si je deviens enceinte par mégarde pendant que je prends mes médicaments?
• Est-ce que je peux allaiter pendant que je prends mes médicaments? Il y a heureusement de bonnes réponses à ces questions. La plupart des femmes atteintes de la MII peuvent avoir des grossesses normales et des bébés en santé. Une des meilleures façons d’obtenir un résultat positif est de s’assurer que toutes les personnes concernées soient bien informées.

Inné et acquis

Nous partageons tous des gènes en commun qui diffèrent légèrement d’une personne à l’autre; certaines de ces variations sont liées à la maladie de Crohn et d’autres à la colite ulcéreuse. Elles contribuent sans aucun doute à déterminer la susceptibilité d’une personne à ces maladies, mais la présence de ces variantes génétiques signifie-t-elle qu’un diagnostic de la MII sera finalement posé à un moment donné au cours de la vie? Absolument pas. Des études menées auprès de patients atteints de la maladie de Crohn ayant un jumeau monozygote ont révélé qu’un seul des jumeaux développe la maladie la moitié du temps et que l’autre moitié du temps, les deux jumeaux la développent. Puisque l’information génétique des jumeaux monozygotes est identique, les gènes ne peuvent pas être le seul déterminant de la maladie de Crohn.

Les variants de gènes les plus étudiés (à l’intérieur du gène NOD2/CARD15), qui comptent également parmi ceux qui sont le plus fortement liés à un diagnostic de la maladie de Crohn, sont présents chez 40 à 50 % de la population atteinte de la maladie de Crohn mais aussi chez 20 % de la population ne souffrant pas de la MII. La colite ulcéreuse est aussi associée à des gènes particuliers bien qu’il semble que dans cette forme de la MII, la génétique jouerait un rôle moins important que dans la maladie de Crohn.

Le plus important facteur de risque dans le développement de la MII est le fait d’avoir un membre de la famille, particulièrement au premier degré, qui est atteint de la maladie. Quoique ce soit un fait alarmant pour de futurs parents atteints de la MII, ce risque peut être mis en perspective lorsqu’on connaît la différence entre un risque absolu et un risque relatif.

Pour calculer le risque absolu, il s’agit de comparer le nombre de personnes atteintes d’une affection au nombre de personnes à risque de la développer. Par exemple, votre « risque » de gagner à la loterie lorsque vous achetez un billet dépend principalement du nombre de billets achetés – si un million de personnes, vous-même compris, achètent un billet, votre risque absolu est un sur un million. Cependant, imaginez que vous avez un ami qui a acheté vingt billets au lieu de juste un. Pour votre ami, le « risque » de gagner à la loterie est vingt fois plus élevé que votre risque; le risque relatif de votre ami est de 20. Bien sûr, votre ami ne devrait pas quitter son emploi puisqu’une augmentation de vingt fois pour un évènement d’un sur un million n’est quand même pas une différence importante. Référez vous au tableau 1 pour les risques absolus et relatifs de développer la MII, selon les antécédents familiaux. Il faut noter que ces données proviennent de sources diverses et que les risques varient beaucoup selon le type de la MII, la nationalité et la région étudiée.

Tableau 1

 

Il est évident que malgré les plus importants facteurs de risque familiaux, la possibilité est bonne qu’un enfant ne sera pas atteint de la maladie. Des recherches en cours de développement pourraient éventuellement aider à élaborer les étapes qu’une famille pourrait suivre pour réduire le risque qu’un enfant développe la MII dans le futur. Ces recherches comprennent des enquêtes portant sur la possibilité de l’effet protecteur de l’allaitement et la possibilité de liens entre les grossesses en santé et le niveau de risque de développer la MII.

Fertilité et MII

Les femmes souffrant de la MII qui s’apprêtent à fonder une famille peuvent se poser des questions sur la fertilité. Dans la plupart des cas, la fertilité d’une femme atteinte de la maladie de Crohn n’est pas tellement différente de celle de la population générale. Le taux d’infertilité est d’environ 10 % chez les deux. Cependant, il existe des causes d’infertilité liées à la MII auxquelles il faut penser. L’une d’elles est l’état de la maladie, puisque des symptômes actifs semblent réduire la capacité à concevoir; lorsque les symptômes sont bien gérés, la fertilité se normalise.

Des traitements chirurgicaux courants de la MII, surtout ceux pour la colite ulcéreuse, peuvent réduire les taux de fertilité. Dans le cadre d’une étude menée en 2005, des chercheurs ont combiné les données de plusieurs études déjà publiées (une méta-analyse). Ils ont constaté un taux d’infertilité de 15 % chez les femmes atteintes de colite ulcéreuse traitées à l’aide de médicaments comparé à un taux d’infertilité de 48 % chez celles qui ont subi une ablation du côlon avec anastomose de l’intestin grêle à l’anus (chirurgie d’anastomose iléo-anale avec réservoir (AIA + R)). Cela ne signifie pas que la chance pour une femme ayant subi une telle chirurgie de devenir enceinte est coupée de moitié. La fertilité est la capacité de concevoir à la suite de rapports sexuels non protégés pour une certaine période de temps, habituellement un an. Plusieurs patientes qui ont subi une AIA + R ou toute autre chirurgie liée à la maladie et qui éprouvent de la difficulté à concevoir, y arrivent après une plus longue période de temps. Une étude menée en Finlande a démontré que 67 % des femmes ont pu concevoir naturellement à la suite d’une chirurgie AIA + R et 72 % ont éventuellement réussi à concevoir comparativement à 88 % de la population témoin non touchée par la maladie.

La plupart des experts sont d’avis que la baisse de fertilité à la suite d’une chirurgie est liée à des problèmes d’acheminement de l’œuf, de l’ovaire à l’utérus, peut-être à cause de cicatrisation interne. Des techniques comme celle de la fécondation in vitro pourraient très bien réussir chez ces patientes. Finalement, si une chirurgie est inévitable, la création d’une stomie temporaire pour conserver la fertilité d’une femme lors de sa période reproductive pourrait aussi être une option.

La patiente enceinte atteinte de la MII – poussées actives pour deux  Toute femme qui a connu une poussée active de la maladie de Crohn ou de colite ulcéreuse dont l’intensité était de moyenne à grave comprend à quel point les symptômes s’avèrent physiquement éprouvants. Ils comprennent entre autres une diarrhée fréquente et souvent sanglante, des douleurs abdominales, une fatigue intense, la fièvre et parfois l’inflammation des articulations et des yeux. Les poussées actives peuvent durer pendant des jours ou des semaines ou même plus longtemps; l’inflammation systémique et la malnutrition qui en résultent peuvent gravement stresser le fœtus d’une femme atteinte de la MII qui éprouve ces symptômes.

Quelle est la possibilité qu’une femme connaisse une poussée active pendant la grossesse?

Il existe certaines preuves selon lesquelles les femmes enceintes ne sont pas plus susceptibles d’avoir une poussée active au cours d’une année que celles qui ne sont pas enceintes. Quelques études ont même rapporté que l’activité de la maladie peut diminuer pendant la grossesse et pendant un certain temps par la suite. Les femmes qui présentent des symptômes de maladie active à la conception ont moins de chance; généralement en ce qui concerne la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, un tiers des femmes connaîtront une amélioration de leurs symptômes, un tiers auront une aggravation de leurs symptômes et un tiers éprouveront des symptômes constants, mais stables. Il existe peu de données sur la sévérité des poussées actives et l’efficacité de traitement chez les femmes enceintes par rapport aux femmes qui ne sont pas enceintes; à ce jour, aucune différence n’a été rapportée. Une petite étude cas-témoin qui a examiné des patientes enceintes, hospitalisées pour des poussées actives graves de colite ulcéreuse a observé des taux élevés de réponse au traitement, semblables à ceux chez les femmes qui n’étaient pas enceintes.

Il existe vraisemblablement deux scénarios à considérer en ce qui a trait à la santé du bébé lors d’une grossesse chez une femme atteinte de la MII : une mère dont l’activité de la maladie est faible ou non existante et une mère dont l’activité de la maladie est importante. La grande majorité des données portent sur les mères qui connaissent des symptômes légers de la maladie de Crohn ou de colite ulcéreuse.

Une méta-analyse récente qui a examiné les résultats de douze études a permis de constater que les taux de naissances prématurées et de faibles poids à la naissance sont à peu près le double chez les patientes atteintes de la MII comparativement aux témoins sans maladie et le taux de césariennes s’accroît d’environ 50 %. Ces résultats sont statistiquement significatifs.

Une des études plus récentes, de plus grande envergure et de plus haute qualité menées en Amérique du Nord a démontré que les femmes atteintes de la MII étaient de 50 à 75 % plus susceptibles de connaître un avortement spontané, une mortinaissance, une naissance prématurée et des complications pendant l’accouchement ou d’avoir un bébé petit pour son âge gestationnel. Très peu de patientes souffrant de la MII ont connu des symptômes importants pendant la grossesse. Il est non seulement largement reconnu que les mères atteintes de la MII sont plus susceptibles de connaître une naissance prématurée ou d’avoir un plus petit bébé quelle que soit l’activité de la maladie, mais la grande majorité des données appuient ce fait.

Ce qui est moins certain est la question de savoir si les grossesses chez les femmes atteintes de la MII sont associées à des taux plus élevés d’anomalies congénitales. La méta-analyse susmentionnée a décelé une incidence accrue d’anomalies chez les femmes souffrant de colite ulcéreuse comparée aux femmes n’ayant pas de maladie; ces résultats étaient cependant représentatifs de seulement deux des douze études. Les études ont laissé paraître certaines lacunes puisqu’elles n’ont pas été conçues de façon à évaluer si l’activité de la maladie, les médicaments pris pendant la grossesse ou tout simplement la présence de la MII étaient associés de façon importante aux anomalies congénitales. Finalement, afin de prouver qu’une maladie ou un médicament est lié de façon importante à des anomalies congénitales, les mêmes types d’anomalies démontrant les mêmes tendances doivent se présenter de façon répétée. Les preuves démontrant une tendance nette par rapport aux anomalies congénitales étant associées à la MII ou aux médicaments qui la traite sont très limitées.

Très peu d’études ont été conçues pour examiner adéquatement l’effet de poussées actives de sévérité moyenne ou grave sur le fœtus et le nouveau-né. Les études portant sur des patientes dont la maladie active ou sévère est bien documentée sont peu nombreuses. La meilleure étude portant sur les grossesses lors desquelles les femmes présentaient des symptômes graves de la MII a comparé seulement 18 patientes nécessitant une hospitalisation pendant la grossesse en raison de leurs symptômes à 41 patientes souffrant de la MII mais qui n’avaient pas connu de rechutes. Les patientes dont les rechutes étaient graves ont donné naissance à des bébés manifestement plus petits, plusieurs d’entre eux ayant un très faible poids à la naissance. Chez les mères connaissant des poussées actives, 70 % des nouveaux-nés étaient prématurés et à faible poids comparativement à 7 % des bébés chez les mères ne connaissant pas de poussées actives. En dépit du fait que les bébés exposés à des poussées actives étaient de plus faibles poids à la naissance et prématurés, leurs tests d’Apgar à une et à cinq minutes (méthode classique utilisée pour évaluer les nouveaux-nés) n’ont pas chuté de façon importante. Il n’y avait aucune mortinaissance ni d’anomalie congénitale chez les groupes de patientes connaissant des poussées actives et les patientes ne connaissant pas de poussées actives.

En dépit des taux d’accouchements prématurés et ceux chez lesquels les bébés étaient de faible poids, les enfants exposés à des poussées actives graves de la MII se portaient assez bien à court terme. Cependant, le risque chez ces bébés de développer un problème couramment associé aux nouveaux-nés sous-développés, comme l’infection, la détresse respiratoire et l’hémorragie cérébrale, était probablement plus élevé encore que chez les bébés n’ayant pas été exposés à des poussées actives.

Grossesse et médicaments contre la MII

Le traitement de la MII se fait habituellement par approche progressive. Cela signifie que tôt dans l’évolution de la maladie, les médecins prescrivent des médicaments ayant la plus faible toxicité ou ceux dont le patient n’a pas à prendre de façon continue afin de traiter les symptômes actifs. Si ces médicaments ne fonctionnent pas adéquatement à une dose optimale, le médecin passe à des médicaments qui sont de plus en plus puissants et qui peuvent comporter plus d’effets secondaires ou à ceux dont le patient doit prendre de façon continue afin de contrôler les symptômes.

Il est important de se souvenir des points suivants :

• Les médicaments sont à risque peu élevé, à risque modéré ou à risque élevé pour le foetus; il n’y a aucun médicament qui soit exempt de risque. Si vous êtes atteinte de la MII et que vous êtes enceinte ou prévoyez devenir enceinte, consultez votre médecin ou votre pharmacien au sujet des profils de risque de vos médicaments. Ensemble, vous pourrez comprendre les risques et les bienfaits, ce qui vous permettra d’élaborer le meilleur plan de traitement pour vous et votre grossesse.
• Les preuves à l’appui de chaque profil de risque sont assez bonnes, mais ne sont pas excellentes. Afin de déceler des effets secondaires rares qui pourraient être associés aux médicaments, les chercheurs doivent étudier plus de grossesses pour obtenir davantage de données sur l’exposition, puisque celles-ci sont présentement insuffisantes pour en tirer des conclusions irréfutables.
• Par-dessus tout, il est important de consulter votre médecin si vous voulez cesser de prendre un médicament contre la MII ou si vous refusez un médicament à cause d’une grossesse. La sévérité de la MII varie d’une personne à l’autre. Si vous avez eu des poussées actives graves dans le passé et que votre maladie est maintenant bien contrôlée ou que vous prenez présentement un immunomodulateur ou un médicament biologique, ce ne serait peut-être pas une bonne idée de cesser votre traitement. Si vous le cessez, il est beaucoup plus probable que vous souffriez d’une poussée active importante pendant la grossesse, ce qui augmentera aussi le risque d’avoir un bébé prématuré ou de faible poids à la naissance. Un bébé sévèrement sous-développé est plus susceptible de subir des dommages permanents qu’un bébé exposé à un médicament à risque peu élevé (ou même à risque modéré) pendant la grossesse.

Mise en garde : Santé Canada a publié une déclaration le 23 septembre 2020 indiquant qu’il a examiné le risque d’anomalies congénitales chez les bébés, associé à l’utilisation de produits contenant de la mésalazine chez les femmes enceintes ayant utilisé ces produits. Cliquez ici pour en savoir plus.

Conclusions

Bien que l’idée d’avoir un bébé lorsqu’on vit avec la MII peut être déconcertante, les améliorations apportées à la thérapie médicale dans la dernière décennie, combinées aux données croissantes sur ces grossesses parfois compliquées, ont de quoi réassurer. Les femmes atteintes de la maladie de Crohn, de colite ulcéreuse et de proctite ulcéreuse (forme moins grave de colite ulcéreuse) peuvent avoir des bébés en santé et s’en est habituellement le cas. Les poussées actives graves sont rares pendant la grossesse si la conception s’est produite lors d’une période où les symptômes étaient légers ou absents. En général, la plupart des traitements contre la MII, y compris les plus efficaces, sont à risque raisonnablement peu élevé; les données actuelles suggèrent que les avantages à la mère et au fœtus de poursuivre le traitement pendant la grossesse l’emportent sur les effets indésirables potentiels. Chaque grossesse, chaque personne et chaque manifestation de la MII diffèrent légèrement ou de façon importante. La meilleure façon d’assurer un développement positif est de communiquer et de coopérer étroitement avec la patiente et toute son équipe de soins – médecin de famille, gastro-entérologue, pharmacien, diététicien et obstétricien.

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Andrew Vargo, M.D.

Publié pour la première fois dans le bulletin Du coeur au ventre^MC, numéro 180 – 2011

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