La cogestion des maladies inflammatoires : une prescription complexe
Des gastroentérologues et des rhumatologues discutent les cas de patients atteints de deux conditions : la maladie inflammatoire de l’intestin et la spondyloarthropathie.
Maladie inflammatoire de l’intestin
La maladie inflammatoire de l’intestin (MII) est un terme général qui fait notamment référence à deux maladies intestinales : la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse. Les deux sont des affections inflammatoires idiopathiques qui touchent au tractus gastro-intestinal et toutes deux occasionnent la diarrhée, des douleurs abdominales, du sang dans les selles et la fatigue. Les régions intestinales touchées sont couvertes d’ulcères et parfois dans la maladie de Crohn, des canaux connus sous le nom de fistules peuvent créer une communication entre l’intestin et d’autres cavités corporelles telle la vessie, ou la peau. L’évolution naturelle de la MII, particulièrement celle de la maladie de Crohn peut être progressive et comme elle évolue, elle peut se compliquer davantage au fil du temps, nécessitant un traitement médical plus intense et quelquefois une chirurgie entraînant une perte significative de sections de l’intestin. La MII n’est pas rare, sa prévalence étant de 150 à 200/100 000 et son incidence de 5 à 12/100 000.
Spondyloarthropathies
Les spondyloarthropathies sont des troubles inflammatoires caractérisés par des maux de dos chroniques ou une inflammation des articulations des membres (normalement) inférieurs. Elles consistent en un groupe de maladies comprenant la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, l’arthrite réactionnelle, l’arthrite associée à la MII et les spondyloarthropathies indifférenciées. Ces affections sont souvent associées à la présence de HLA-B27, une molécule d’histocompatibilité impliquée dans la régulation du système immunitaire. Elles se traduisent souvent par la présence d’autres manifestations inflammatoires qui ne sont pas associées aux articulations (extra-articulaires), telles que l’inflammation de l’œil (uvéite), l’inflammation des tendons (enthésopathie), le psoriasis, la dactylite et la MII. Quoique les spondyloarthropathies partagent plusieurs caractéristiques, l’histoire naturelle diffère entre elles, depuis l’inflammation aiguë et autolimitée de l’arthrite réactionnelle jusqu’à l’arthrite chronique, progressive et débilitante de la colonne vertébrale dans la spondylarthrite ankylosante. L’évolution de la spondyloarthropathie associée à la MII diffère selon les articulations qui sont touchées; si les articulations périphériques (celles les plus éloignées de la colonne vertébrale) sont enflammées, l’arthrite est habituellement temporaire et entraîne une destruction minime de l’articulation. Cependant, la spondylarthrite ankylosante associée à la MII qui touche aux vertèbres et à leurs articulations est normalement une maladie chronique et progressive qui peut entraîner une destruction permanente de l’articulation, et une fusion et ostéoporose des vertèbres. Les spondyloarthropathies comptent parmi les affections rhumatologiques les plus courantes et ont une prévalence de 0,9 à 1,5 %, ce qui ensemble, les rend aussi communes que la polyarthrite rhumatoïde.
Caractéristiques partagées
La MII et la spondylarthrite ankylosante (SA) se traduisent fréquemment par des manifestations inflammatoires à l’extérieur des intestins et des articulations, respectivement. L’uvéite et le psoriasis se présentent fréquemment dans les deux maladies. De plus, la SA et l’arthrite périphérique sont courantes dans la MII et la MII accompagne souvent la SA. De 5 à 10 % des personnes atteintes de MII répondent aux critères pour un diagnostic de SA et près de la même proportion de personnes souffrant de SA auront une MII. De même, chez deux tiers des personnes souffrant d’une spondyloarthropathie, une endoscopie révèle une inflammation microscopique ressemblant à celle de la MII et jusqu’à un tiers des personnes atteintes de MII auront des symptômes articulaires quelconques. Cependant, la SA et la MII sont toutes deux des maladies complexes à diagnostiquer et encore plus complexes à gérer. Dans le cas des deux affections, si les personnes chez qui la maladie est compliquée et progressive n’est pas surveillée et traitée adéquatement, elle peut entraîner une invalidité permanente et une qualité de vie médiocre.
Traitements
Les médecins traitent ces patients de façons semblables. Dans la SA et la MII, le but est de traiter les symptômes et de minimiser les complications tout en minimisant les effets indésirables et les coûts du traitement. En conséquence, dans certaines circonstances, les patients commencent leur traitement avec des agents moins efficaces qui comportent moins d’effets secondaires. Si les symptômes ne sont pas contrôlés, la thérapie progresse avec des traitements plus efficaces. Dans la MII, le traitement médical débute avec des dérivés de 5-ASA (acide 5-aminosalicylique) dans les cas de colite ulcéreuse, tels que la mésalamine (Asacol®, Mesasal®, Pentasa®, Salofalk®, Mezavant®) et l’olsalazine sodique (Dipentum®) et progresse aux corticostéroïdes oraux, ensuite aux immunosuppresseurs tels que l’azathioprine (Imuran®) et le méthotrexate sodique (Rheumatrex™) et enfin aux produits biologiques tels que l’infliximab (Remicade®) et l’adalimumab (Humira®). Fait intéressant, l’étanercept (Enbrel®), un agent anti-FNT efficace chez les patients atteints de SA, est inefficace pour la MII. Le traitement médical de la SA débute avec les AINS (comme l’ibuprofène) et progresse à la sulfasalazine et aux injections locales de stéroïdes en cas de maladie périphérique, et enfin aux produits biologiques (tels que l’infliximab, l’adalimumab ou l’étanercept) chez les patients dont la maladie est persistante.
Des recherches réalisées récemment ont donné un aperçu de nouvelles frontières dans les stratégies de traitement de la SA et de la MII (la maladie de Crohn surtout). Les deux maladies sont chroniques et progressives et au fur et à mesure que l’inflammation avance, des dommages irréversibles aux organes visés (les intestins dans la MII et les articulations de la colonne vertébrale dans la SA) peuvent s’ensuivre. La clé est de prédire quels patients sont susceptibles de démontrer ce type de dommage inflammatoire incessant avant qu’il ne se produise et de traiter ces personnes avec des agents puissants plus tôt dans l’évolution de la maladie. Des essais récents sur la SA et la maladie de Crohn suggèrent que des taux très élevés de rémission sont possibles en utilisant des produits biologiques pour traiter les patients démontrant une maladie débutante. La stratégie de traitement dans de tels cas débute avec le traitement prouvé le plus efficace — les produits biologiques — plutôt que d’autres traitements moins efficaces. Cette approche n’est pas encore pratique courante, surtout à cause des difficultés à prédire quelles personnes auront une maladie dont l’évolution est agressive et du coût élevé associé aux inhibiteurs du FNT. Cependant, cette recherche et d’autres recherches similaires ont incité les gastroentérologues et les rhumatologues à déterminer plus tôt si un traitement moins puissant a échoué, afin de procéder de façon opportune avec des traitements plus efficaces avant que des dommages permanents ne se produisent. L’utilisation de traitements plus puissants en début de maladie peut s’avérer particulièrement pertinente chez les patients atteints de MII et de SA; plusieurs études montrent que la thérapie aux anticorps anti-FNT est efficace pour traiter à la fois les symptômes articulaires et intestinaux.
Indices de diagnostic pour le rhumatologue
La SA et la MII peuvent être difficiles à diagnostiquer puisque bon nombre d’autres affections peuvent présenter des symptômes semblables. Le Dr Bressler a offert des conseils utiles aux rhumatologues pour aider à différencier entre les symptômes de la MII et ceux du syndrome de l’intestin irritable (SII) :
- La diarrhée réveille-t-elle le patient de son sommeil? (si oui, la MII doit être considérée)
- À quel point le patient souffre-t-il de ballonnements? (les ballonnements sont normalement un symptôme du SII)
- Y a-t-il eu une perte de poids importante? (la perte de poids est commune à la MII)
- Le patient souffre-t-il de sueurs nocturnes très abondantes? (un symptôme correspondant à la MII)
- Comment urgents sont les besoins d’aller à la selle? (habituellement plus urgents dans la MII)
Indices de diagnostic pour le gastroentérologue
Le Dr Shojania a formulé des questions qu’un gastroentérologue peut utiliser pour différencier entre les maux de dos mécaniques et les maux de dos inflammatoires associés à la SA :
- La raideur du dos le matin dure-t-elle plus de 30 minutes? (si oui, il est plus probable qu’elle soit attribuable au mal de dos inflammatoire de la SA, à l’opposé du mal de dos mécanique)
- Y a-t-il de la douleur sous les pieds ou talons? (si oui, cela pourrait indiqué l’enthésopathie qui est associée à la SA)
- Y a-t-il des antécédents d’inflammation oculaire nécessitant des gouttes ophtalmiques? (typique de la SA, surtout lorsque seulement un oeil est touché)
- Y a-t-il des antécédents d’enflures des articulations? (l’arthrite périphérique est commune dans la SA)
- Y a-t-il des antécédents familiaux de SA, de psoriasis ou de maux de dos à un jeune âge? (les patients atteints de SA ont souvent des antécédents familiaux de cette maladie)
Ces questions aident à découvrir les composantes de la SA chez le patient atteint de MII et vice versa. Puisque les deux affections peuvent souvent se manifester chez le même patient, les gastroentérologues et les rhumatologues doivent avoir un indice de suspicion élevé pour le diagnostic d’une maladie inflammatoire de l’intestin et d’une spondyloarthropathie concomitantes. Chaque spécialité a aussi offert des conseils utiles pour l’autre.
Suggestions pour le rhumatologue
Ce qui suit sont des perspectives gastro-intestinales pour le rhumatologue qui traite le patient souffrant de SA qui pourrait aussi être atteint de MII :
- Les AINS (comme l’ibuprofène) et la MII sont une mauvaise combinaison – la recherche indique que les AINS peuvent entraîner la formation d’ulcères dans l’intestin et occasionner des poussées actives de la MII. Une classe particulière des AINS, appelés inhibiteurs de la COX-2 ne semblent pas augmenter le risque de poussée active chez les patients atteints de colite ulcéreuse; toutefois, ces inhibiteurs de la COX-2 comportent les mêmes risques rénaux et cardiovasculaires que les AINS traditionnels.
- En cas de spondyloarthropathies, des antécédents gastro-intestinaux détaillés peuvent aider à déterminer quels patients démontrent des symptômes de MII.
- Les médecins doivent choisir les produits biologiques judicieusement lorsqu’il s’agit de traiter la SA. Par exemple, l’étanercept est associé à un risque (non statistique) plus élevé de poussées actives chez les patients atteints de SA qui souffrent aussi de MII.
- Il est prudent d’utiliser la sulfasalazine au lieu de la 5-ASA pour gérer la colite ulcéreuse chez les patients qui sont également atteints de spondyloarthropathie puisque la sulfasalazine est efficace dans le traitement de l’arthrite périphérique associée à la SA; il n’existe cependant aucune preuve qu’elle a un effet sur la maladie axiale.
Suggestions pour le gastroentérologue
Voici des perspectives rhumatologiques pour les gastroentérologues traitant les patients souffrant de MII qui pourraient être atteints d’une spondyloarthropathie :
- Considérez le risque d’ostéoporose en prescrivant des stéroïdes aux patients, surtout ceux qui sont atteints de SA qui sont déjà sujets à l’ostéoporose. N’oubliez pas la vitamine D, le calcium et les bisphosphonates.
- Chez les patients souffrant de MII, des antécédents détaillés avec une emphase sur la spondyloarthropathie peuvent aider à déterminer quelles personnes pourraient être atteintes d’une SA coexistante.
- Si un patient a une grave inflammation dans une articulation particulière, il serait une bonne idée d’administrer des injections dans l’articulation afin d’éviter l’utilisation de AINS.
Perspectives
D’autres discussions précieuses ont suivi au sujet de la cogestion des patients qui sont atteints à la fois de MII et de spondyloarthropathie. La soirée s’est avérée être un excellent outil pour accroître la sensibilisation aux conditions inflammatoires concomitantes et pour fournir un cadre dans lequel les patients représentant des cas difficiles peuvent être traités. Il est également important pour les médecins d’avoir un indice de suspicion élevé pour la possibilité que plus d’une maladie inflammatoire existe chez le patient atteint de MII ou de SA. Une bonne communication entre les spécialités est essentielle à la cogestion efficace.