Nutrition parentérale
Qu’est-ce que la nutrition parentérale?
La nutrition parentérale (NP) est l’administration de nutriments par voie intraveineuse lorsque le tractus gastro-intestinal ne fonctionne pas. Les nutriments administrés comprennent des protéines, des glucides, des lipides, des vitamines et minéraux, des électrolytes et de l’eau. Le volume total est également un facteur important, puisque certains patients exigent un apport hydrique restreint.
Quand la nutrition parentérale est-elle indiquée?
La principale raison pour avoir recours à la nutrition parentérale c’est que le tractus gastro-intestinal d’une personne ne fonctionne pas. Les indications à la NP sont entre autres les affections suivantes : une malabsorption sévère (p. ex., maladie de Crohn avancée), le syndrome de l’intestin court (lié à la maladie ou par le fait de retirer par voie chirurgicale une grande partie de l’intestin), vomissement ou diarrhée réfractaire, occlusion intestinale, entérite radique ou des fistules. Les patients ayant besoin d’un repos intestinal (p. ex., pancréatite aiguë) ou souffrant de malnutrition aiguë qui ne peuvent pas être nourris adéquatement par voie orale ou par tube d’alimentation peuvent aussi avoir besoin de NP. La nutrition parentérale est habituellement contre-indiquée chez les patients dont l’intestin fonctionne ou lorsque l’accès veineux ne peut être obtenu.
Comment débute la NP?
Une fois que l’équipe de soutien de la nutrition juge qu’une personne est apte à recevoir la nutrition parentérale, elle obtient un accès entéral. Il existe quatre principaux types de dispositifs d’accès par voie veineuse centrale (DAVC) pour la NP : les cathéters non tunnelisés, les cathéters tunnelisés, les cathéters centraux insérés par voie périphérique (CCIP) et les chambres implantables. Les cathéters non tunnelisés sont conçus pour usage à court terme et peuvent être rapidement insérés dans un site central ou périphérique. Les cathéters tunnelisés (c.-à-d. Hickman, Groshong) sont conçus pour usage à long terme et sont insérés de façon sous-cutanée, en s’éloignant du site d’insertion. Ces cathéters comportent un risque plus faible d’infection parce qu’ils sont dotés d’un manchon qui empêche la migration de micro-organismes dans le tube du cathéter. Un autre cathéter d’accès par voie centrale pour usage à long terme est le CCIP, qui est inséré dans une veine du bras, l’extrémité aboutissant dans la veine cave supérieure. Les CCIP comportent un risque faible d’infection, mais l’infusion de fluides doit être lente pour éviter toute occlusion et du fait que ces cathéters se déplacent plus facilement que d’autres DAVC. Les chambres implantables sont posées complètement sous la peau par voie chirurgicale, une aiguille spéciale étant donc requise pour l’accès. Le risque d’infection est faible pour ces dispositifs, mais les perforations répétées de la peau peuvent être douloureuses. Étant donné qu’enlever et poser ces dispositifs nécessitent une chirurgie, ils sont utilisés moins fréquemment. La plupart des dispositifs d’accès contiennent au moins deux lumières afin que plus d’un canal puisse être utilisé à la fois.
L’équipe (médecin, diététiste, pharmacien et infirmière) détermine ensuite les besoins en calories, en macronutriments, en micronutriments et en fluides de la personne. Selon que la personne est stressée ou pas, elle aura généralement besoin d’environ 15 à 20 % de calories provenant de protéines. Il existe des préparations d’acides aminés développées spécialement pour les personnes qui ont des besoins plus faibles en protéines (p. ex., maladie des reins ou du foie) de même que des préparations contenant de la glutamine. Les glucides sont administrés sous forme de dextrose et les lipides, sous forme d’émulsions lipidiques d’huile de carthame ou d’huile de soja. La nutrition parentérale est contre-indiquée pour les personnes qui sont allergiques aux œufs parce que l’émulsion lipidique contient des jaunes d’œuf comme émulsifiant. Les micronutriments administrés comprennent les suivants : sodium, potassium, chlorure, magnésium, phosphate, calcium, multivitamines et oligo-éléments (cuivre, chrome, molybdène, iode, sélénium et zinc). Les émulsions lipidiques contiennent de la vitamine K, mais on en administre habituellement davantage, sauf chez les patients recevant une thérapie anti-coagulation (p. ex., Coumadin®). On administre rarement du fer par voie intraveineuse à cause de la réaction anaphylactique possible et de son instabilité en solution. Certains médicaments (p. ex., insuline, hydrocortisone) peuvent être administrés en même temps que la NP, à la discrétion du médecin.
Quelles sont les différentes préparations de NP?
La nutrition parentérale peut être réalisée au moyen de deux lignes nutritives : 2 dans 1, c’est-à-dire protéines/glucides/micronutriments et émulsion lipidique ou au moyen d’une seule ligne nutritive : 3 dans 1, c’est-à-dire un mélange nutritif complet. Puisque l’accès intraveineux comporte souvent deux lumières ou plus, une ou l’autre des préparations peut être utilisée. Étant donné que les émulsions lipidiques sont instables lorsqu’elles sont mélangées avec le soluté protéines/glucides/micronutriments, elles y sont ajoutées juste avant l’administration. Les personnes qui ont recours à la nutrition parentérale à domicile utilisent souvent des mélanges nutritifs complets parce qu’ils nécessitent moins de lignes nutritives à entretenir, le risque d’infection des lignes nutritives étant donc réduit. Les désavantages des MTN résident dans le fait que les additifs tels que le calcium et le magnésium doivent être en quantités limitées à cause du risque de précipitation et du fait qu’il est impossible d’utiliser des filtres à l’intérieur des lignes nutritives.
Quels sont les risques associés à la NP?
Les complications de la NP sont métaboliques, liées au cathéter ou liées à des risques gastro-intestinaux. Parmi les complications métaboliques, citons les déséquilibres électrolytiques, l’hyperglycémie, l’hypertriglycéridémie, l’azotémie, une carence en acides gras essentiels, une suralimentation et un apport volumétrique excessif ou déficitaire. Les complications liées au cathéter comprennent les suivantes : infection, pneumothorax, occlusion, thrombose ou mauvais positionnement de la ligne nutritive. L’atrophie gastro-intestinale (en raison de la perte d’usage), la stéatose hépatique et la cholestase représentent les risques gastro-intestinaux. La surveillance de ces complications potentielles est essentielle pour minimiser les risques.
