Le principe de Boucle d’or

Au fil des ans, la science de la médecine est devenue un art complexe. Les analyses de laboratoire fournissent des renseignements utiles aux médecins dans le cadre de la surveillance de l’état du corps par l’analyse des liquides organiques. Il existe maintenant des tests pour mesurer la quantité de certains médicaments qui circulent dans le sang. Cette mesure est particulièrement importante en ce qui concerne les médicaments dont la fenêtre d’efficacité est étroite et ceux pouvant produire des effets secondaires désagréables avec une dose croissante.

Au cours de la dernière décennie, les médicaments biologiques sont devenus de plus en plus efficaces dans le traitement des maladies inflammatoires, telles que la polyarthrite rhumatoïde, le psoriasis et la maladie inflammatoire de l’intestin (MII), chez les patients dont le risque de progression de la maladie et de ses complications est élevé (voir pages 12 à 14). Dans ces maladies, une surproduction du facteur de nécrose tumorale alpha (FNT-α) par le système immunitaire crée une réponse pro-inflammatoire dans le corps.1 La MII est un terme qui fait notamment référence à deux maladies de l’intestin : la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse. Dans la maladie de Crohn, l’inflammation peut se trouver n’importe où dans le tractus gastro-intestinal et peut traverser toute l’épaisseur de la paroi intestinale, tandis que dans la colite ulcéreuse, l’inflammation ne touche que la muqueuse interne du côlon.

Les produits biologiques inhibiteurs du FNT-α tels que les anticorps monoclonaux (AcM) ont révolutionné le traitement des deux formes principales de la MII. Les recherches ont démontré que certains produits biologiques sont efficaces à réduire l’activité de la maladie, à réduire les symptômes et à améliorer la qualité de vie chez de nombreux patients atteints de la MII. Pris de façon appropriée, les médicaments biologiques peuvent modifier la progression de la maladie.3 Cependant, le traitement s’accompagne de défis puisque certains patients n’arrivent pas à répondre au traitement, tandis que d’autres répondent au traitement au départ pour ensuite perdre les bienfaits thérapeutiques avec le temps, ce qui nécessite habituellement une optimisation arbitraire de la dose.7 La science de la surveillance thérapeutique des médicaments (TDM) a vu ses débuts lorsque les cliniciens ont reconnu que les produits biologiques ont une plage d’efficacité restreinte, c.-à-d. qu’on peut facilement en donner une dose insuffisante ou trop élevée et qu’il existe de grandes différences entre les patients traités avec la même dose.2,3

Tout simplement, le but de la TDM est d’optimiser les bienfaits cliniques d’un médicament tout en minimisant ses effets secondaires. Dans le conte de fée de Robert Southey, Boucle d’or et les trois ours, Boucle d’or essaye différents bols de bouillie et ensuite différents lits avant de trouver ceux qui sont « idéals ». Dans le cadre de la gestion des patients souffrant de la MII, si la dose d’un produit biologique est trop faible, le patient ne connaîtra aucun bienfait clinique et pourrait devenir tolérant au médicament. En revanche, si la dose est trop élevée, le patient pourrait être exposé à des effets toxiques. Un médicament biologique dont la dose convient à un patient particulier fonctionne tel que prévu lors de sa conception, offrant de nombreux bienfaits au patient et des résultats positifs de traitement sur l’ensemble; il s’agit d’un traitement « idéal ».

La façon dont fonctionne un médicament dans le corps (la pharmacocinétique) peut différer de façon importante entre les patients atteints de la MII qui sont traités avec le même médicament biologique; trouver la bonne dose pour chaque patient constitue donc un défi. La pharmacocinétique se compose de facteurs tels que le taux auquel le patient développe une immunité au médicament (ou pas du tout, le cas échéant), le taux auquel le médicament est éliminé du corps, la manière dont le médicament est absorbé et la manière dont le médicament est distribué. Au moyen de la TDM, les médecins peuvent apprendre plus de détails sur les facteurs pharmacocinétiques d’un patient afin de pouvoir mieux adapter le traitement par un produit biologique pour ce patient.

En surveillant les niveaux du médicament dans le sang (sérum) du patient à divers moments pendant le traitement, le médecin est muni de renseignements précieux sur lesquels il peut s’appuyer pour prendre des décisions relatives au traitement. Le médecin pourrait apporter des modifications appropriées en fonction des résultats de la TDM, laquelle peut consister d’analyses biochimiques (immunoessais) qui vérifient une variété de protéines, d’hormones et d’anticorps, ainsi que d’évaluations cliniques de l’activité de la maladie.

Les chercheurs ont mené de nombreuses études dans le but de trouver la meilleure mesure ou le meilleur marqueur dans le sang du patient pour déterminer l’efficacité du médicament et juger comment le corps répond au médicament après son administration. Les données existantes suggèrent que chez les patients atteints de la MII qui prennent Remicade® (infliximab), le plus faible niveau de médicament présent dans le corps (concentrations minimales dans le sérum) est étroitement lié à la guérison de la paroi intestinale et à l’absence de symptômes.3,4,5,6 Quoiqu’il existe certains renseignements sur l’utilisation d’une TDM avec Humira® (adalimumab),6,7 la plupart des recherches sur la TDM ont été menées avec Remicade®; la plupart des tests disponibles pour la TDM au Canada sont donc pour Remicade®. Des chercheurs canadiens ont joué un rôle important dans ces études et ils sont à l’avant-garde de ce domaine de recherche.

En raison de la nature complexe de tous les produits biologiques et de la variété des résultats obtenus chez différents patients, la surveillance thérapeutique des médicaments offre une façon de cerner la fenêtre thérapeutique unique de chaque patient par rapport à son régime posologique. La TDM permet d’effectuer une évaluation personnalisée, ce qui accroît la possibilité d’obtenir des résultats positifs de traitement. Alors que les médecins s’efforcent de garantir un traitement « idéal » pour leurs patients, nous nous attendons à ce que la surveillance thérapeutique des médicaments devienne bientôt la règle d’or chez les patients souffrant de la MII qui prennent des médicaments biologiques.

 

Quatre points clés de la surveillance thérapeutique des médicaments

  1. Elle est susceptible de révolutionner les soins aux patients en permettant aux médecins d’offrir une gestion médicale personnalisée.
  2. Elle permet aux médecins de surveiller les niveaux de médicaments ou les taux d’anticorps contre le médicament, et ce, habituellement juste avant le prochain traitement.
  3. Elle est habituellement utilisée lorsqu’un patient atteint de la MII affiche une perte de réponse secondaire à un médicament biologique.
  4. Elle peut fournir des renseignements au médecin lui permettant de choisir la bonne option : garder la dose telle quelle, modifier la dose ou encore changer à un médicament différent.

Publié pour la première fois dans le bulletin Du coeur au ventreMC numéro 189 – 2014
1. Ordás I et al. Anti-TNF monoclonal antibodies in inflammatory bowel disease: pharmacokinetics-based dosing paradigms. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2012;91(4):635-646.
2. Therapeutic Drug Monitoring (TDM): An Educational Guide. Siemens. Chapitres 1 à 5.
3. Wang S-L et al. Monitoring of adalimumab and antibodies-to-adalimumab levels in patient serum by the homogenous mobility shift assay. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis. 2013;78-89:39-44.
4. Seow CH et al. Trough serum infliximab: a predictive factor of clinical outcome for infliximab treatment in acute ulcerative colitis. Gut. 2009;59:49-54.
5. Maser EA et al. Association of trough serum infliximab to clinical outcome after scheduled maintenance treatment for Crohn’s Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology.2006;4:1248-1254.
6. Khanna R et al. Review Article: a clinician’s guide for therapeutic drug monitoring of infliximab in inflammatory bowel disease. Ailment Pharmacology and Therapeutics.2013;38:447-459.
7. Llinares-Tello F et al. Analytical and clinical evaluation of a new immunoassay for therapeutic drug monitoring of infliximab and adalimumab. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. 2012;50(10):1845-1847.