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Maladie de CrohnAperçu

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MII) qui peut toucher n’importe quelle partie du tube digestif, de la bouche jusqu’à l’anus, soit en sections contiguës ou soit en sections isolées. L’inflammation peut toucher la muqueuse interne et même traverser l’épaisseur entière de la paroi intestinale; elle se manifeste par l’œdème, une dilatation des vaisseaux sanguins, et une perte de fluide dans les tissus. Elle est souvent présente dans l’extrémité inférieure de l’intestin grêle (iléon terminal) qui se joint au gros intestin (côlon).

La maladie de Crohn peut se manifester à tout âge et est courante chez les jeunes personnes. Environ 10 % des nouveaux cas diagnostiqués sont chez les enfants. Quoiqu’il existe plusieurs traitements pour aider à soulager les symptômes et provoquer une rémission, il n’existe actuellement aucun remède. Il y a un risque accru de diagnostic de la maladie de Crohn chez certains groupes ethniques et pour ceux avec des antécédents familiaux. Quoique la maladie de Crohn soit le nom actuellement utilisé pour la maladie, on entend quelquefois de vieux termes tels qu’entérite régionale, iléite terminale, colite granulomateuse ou iléocolite, utilisés de façon interchangeable.

La maladie de Crohn partage plusieurs caractéristiques avec la colite ulcéreuse, une autre MII. La principale différence découle du fait que dans la maladie de Crohn l’inflammation peut toucher toutes les parties du tube digestif et s’infiltrer dans la paroi musculaire, tandis que dans la colite ulcéreuse, l’inflammation touche seulement la surface de la muqueuse du côlon.

La cause de la maladie de Crohn est inconnue, mais les recherches indiquent fortement que des interactions entre les facteurs environnementaux, les microorganismes intestinaux, un dérèglement immunitaire et une prédisposition génétique sont responsables.

La maladie de Crohn peut être diagnostiquée à n’importe quel âge, avec une forte incidence observée chez les jeunes personnes et chez ceux âgés de 40 à 50 ans. Le Canada possède l’une des plus hautes prévalence et incidence signalées au monde, avec approximativement 135 000 personnes atteintes.

 

Symptômes

La diarrhée, le saignement rectal, la douleur et la perte de poids sont des symptômes courants et récurrents de la maladie de Crohn. L’inflammation réduit les surfaces absorbantes de l’intestin, déclenchant des selles aqueuses qui peuvent aussi entraîner des urgences fécales et un mauvais contrôle des selles. La constipation peut aussi se développer comme le corps lutte pour maintenir une fonction intestinale normale.

L’intestin peut se rétrécir et se raccourcir empêchant le contenu de passer au complet à travers le tube digestif (obstruction). La douleur abdominale est un symptôme courant résultant des spasmes musculaires de l’intestin enflammé ou d’une accumulation de pression à l’arrière d’une partie étroite de l’intestin. La fièvre peut accompagner l’inflammation. Chez les enfants, un retard de croissance et de maturité peut en résulter et il est donc important de suivre attentivement la gestion médicale et nutritionnelle de la maladie.

Une insuffisance de globules rouges (anémie) peut résulter de saignements dus aux ulcérations dans l’intestin et d’une malnutrition générale à cause de la malabsorption des nutriments et des effets débilitants de la maladie. Ces conditions peuvent entraîner la déplétion des protéines sanguines.

Des fissures peuvent se former dans le rectum et l’anus, produisant une accumulation de larges poches de pus ou des abcès, entraînant des douleurs sévères et de la fièvre. Une communication anormale ressemblant à un tunnel, entre l’intestin et la peau (fistule), peut se produire près de l’ouverture du rectum, entre les anses intestinales dans l’abdomen, ou entre l’intestin et la paroi abdominale, surtout après une chirurgie.

La maladie de Crohn est une maladie généralisée puisqu’elle touche d’autres parties du corps en plus du tube digestif. Certaines de ces manifestations extra-intestinales comprennent l’arthrite, des problèmes de la peau, des maladies du foie, des calculs rénaux et l’inflammation des yeux.

Votre risque d’être atteint d’un cancer colorectal pourrait être accru si votre maladie se situe dans le côlon depuis 10 à 15 ans ou plus. Si tel est votre cas, un dépistage régulier devrait se faire plus tôt et de façon plus vigilante que celui recommandé pour la population générale.

 

Diagnostic

Les tests sanguins sont utiles pour évaluer le niveau d’activité de l’inflammation, la possibilité de développer une anémie à cause de saignements continus et l’état nutritionnel du patient.

L’analyse d’échantillons de selles peut parfois s’avérer utile. Votre médecin détermina d’après vos antécédents médicaux, lesquelles parmi plusieurs procédures sont préférables pour évaluer vos symptômes intestinaux.

Les radiographies à rayons X peuvent être utiles pour observer la forme et la fonction du tube digestif. Quand une radiographie est requise pour la région GI supérieure, le patient avale un liquide qui tapisse les parois de l’œsophage et de l’estomac. Ce liquide contient du baryum qui est d’un blanc éclatant sur les radiographies, fournissant une image à contraste de la forme et de la fonction du tractus GI supérieur lors de la radiographie. Quand elle est requise pour obtenir des détails du tractus GI inférieur, un lavement baryté est utilisé pour permettre au médecin de visualiser les contours du côlon.

Des examens scopiques pourraient aider à déterminer la nature et l’étendue de la maladie. Lors de ces procédures, le médecin insère un instrument dans le corps par la bouche (gastroscopie) ou par l’anus (sigmoïdoscopie/colonoscopie) pour visualiser divers endroits de l’intérieur du tube digestif. Les instruments scopiques sont faits d’un tube creux et flexible et sont munis d’une lumière et d’une caméra vidéo minuscules. Ces procédures procurent un avantage par rapport à la radiographie barytée ou à la colonoscopie virtuelle (tomodensitométrie), puisque le médecin peut prélever une biopsie d’un tissu suspect en tout temps pendant l’examen pour en faire l’analyse en laboratoire. Selon la partie du tube digestif touchée, une imagerie par résonance magnétique (IRM) pourrait être utile.

Une fois tous ces tests complétés et d’autres maladies possibles exclues, votre médecin pourra établir le diagnostic de la maladie de Crohn.

 

Gestion

Le traitement de la maladie de Crohn est varié; il comprend la gestion des symptômes et des effets de la maladie tout en suivant des thérapies qui visent à réduire l’inflammation sous-jacente.

 

Modifications à la diète et au mode de vie

La nutrition est une des composantes les plus importantes de la santé digestive et il est important de suivre le Guide alimentaire canadien. Cependant, même en suivant ces conseils, les patients atteints de la maladie de Crohn peuvent souffrir d’un manque de nutriments à cause des effets de l’inflammation intestinale. Des études démontrent qu’une mauvaise nutrition est prévalente chez les patients souffrant de la maladie de Crohn et ils doivent donc porter une attention particulière aux régimes spéciaux et aux suppléments. Nous encourageons ceux atteints de la maladie de Crohn de consulter un diététiste professionnel qui pourra mettre en place un plan nutritionnel personnalisé et efficace en prenant en considération les déficiences spécifiques liées à la maladie. Si les saignements sont excessifs, des problèmes tels qu’une anémie peuvent s’ensuivre; des modifications à l’alimentation seront nécessaires pour compenser ces pertes.

Certains aliments peuvent provoquer une irritation et aggraver les symptômes, sans toutefois influer sur l’évolution de la maladie. Des régimes spécialisés, des substituts de repas facile à digérer (mélange élémentaire) et un jeûne permettent un repos intestinal progressif. Il est possible qu’une alimentation par voie intraveineuse (nutrition parentérale totale, NPT) soit requise lors du jeûne pour assurer un repos complet de l’intestin.

 

Pharmacothérapie symptomatique

Il existe plusieurs traitements pour la diarrhée et la douleur. Une modification de régime peut être bénéfique et les médicaments antidiarrhéiques jouent un rôle important. Pour une douleur non contrôlée par d’autres médicaments, les analgésiques peuvent aider, l’acétaminophène (Tylenol®) étant le médicament de choix puisque les patients atteints de la MII devraient éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Il existe deux types de médicaments antidiarrhéiques qui visent à prévenir les crampes et à contrôler la défécation.

Un groupe modifie l’activité musculeuse de l’intestin, ralentissant le transit du contenu. Il comprend : le lopéramide non narcotique (Imodium®); les agents narcotiques comme le diphénoxylate (Lomotil®), la codéine, la teinture d’opium et l’élixir parégorique (camphre/opium); et les agents antispasmodiques comme le sulfate de hyoscyamine (Levsin®), le dicyclomine (Bentylol®), la propanthéline (Pro-Banthine®) et le butylbromure de hyoscine (Buscopan®).

L’autre groupe change la mollesse des selles et leur fréquence en absorbant (se liant à) l’eau pour régulariser leur consistance afin qu’elles soient d’une forme et d’une consistance facile à passer. Ces médicaments fonctionnent de différentes façons; certains comme le Metamucil® ou le Prodiem® proviennent de fibres végétales tandis que la résine de cholestyramine (Questran®) lie les sels biliaires. Il est intéressant de noter que les fibres végétales sont aussi utiles pour la constipation à cause de leur effet régulateur sur les selles.

Des médicaments ciblés peuvent être requis et le patient peut être dirigé à d’autres spécialistes, en cas de symptômes extra-intestinaux de la maladie de Crohn, tels que l’arthrite ou l’inflammation oculaire. Si l’anxiété et le stress sont d’importants facteurs, un programme de gestion du stress pourrait être précieux.

Les personnes souffrant de la maladie de Crohn peuvent être anémiques à cause d’une combinaison de facteurs tels que la perte sanguine chronique ou la malabsorption de certains minéraux et vitamines. Les suppléments peuvent améliorer cette condition, le polypeptide de fer hémique (Proferrin®), étant le premier choix à cause de son action rapide et de ses effets secondaires minimes. Une transfusion sanguine est quelquefois requise.

Les antibiotiques les plus souvent prescrits sont la ciprofloxacine (Cipro®) et le métronidazole (Flagyl® et Florazole ER®). Les antibiotiques à large spectre sont importants dans le traitement des manifestations secondaires de la maladie telles que les fistules et abcès péri-anaux.

 

Pharmacothérapie anti-inflammatoire

L’on vise deux objectifs dans le traitement de la maladie de Crohn; le premier consiste à éliminer les symptômes (induire une rémission clinique) et le deuxième consiste à prévenir des poussées actives futures de la maladie (maintien de la rémission). Afin d’atteindre ces objectifs, les médecins utilisent un traitement qui vise à contrôler l’inflammation dans le tractus intestinal. En réduisant et en éliminant l’inflammation, les symptômes sont par conséquent atténués et éliminés. Le traitement prend plusieurs formes et vise plusieurs systèmes de l’organisme pour apporter un soulagement. Votre médecin peut prescrire les médicaments décrits ci-dessous, seuls ou en combinaison. Il peut prendre un peu de temps pour trouver la bonne combinaison puisque chaque cas de la maladie de Crohn est unique.

Acide 5-aminosalicylique (5-ASA) : Ces médicaments, comme la mésalamine (Pentasa® et Salofalk®) offerte en prise orale sous forme de comprimés et de capsules, sont utilisés pour diminuer l’inflammation dans la maladie de Chrohn légère à modérée. Selon la localisation de l’affection, vous devrez peut-être administrer la mésalamine de façon rectale par lavement ou suppositoires. Le 5-ASA associé à un antibiotique sulfamidé est offert en prise orale sous le nom de sulfasalazine (Salazopyrin®).

Corticostéroïdes : Les corticostéroïdes peuvent aider à diminuer l’inflammation dans les cas de la maladie de Crohn modérés ou sévères. Ils sont la prednisone et le budésonide (Entocort®) à prise orale, avec le prednisone manifestant le plus d’effets secondaires. Pour le soulagement topique de la maladie de Crohn du côlon, le budésonide (Entocort®), la bétaméthasone (Betnesol®) et l’hydrocortisone (Cortenema®, Cortifoam®, Proctofoam™) sont offerts en formulation rectale (lavements, mousses et suppositoires). L’hydrocortisone (Solu-Cortef®) et la méthylprednisolone (Solu-Medrol®) peuvent être administrées de façon intraveineuse en milieu hospitalier.

Agents immunosuppresseurs : Ces médicaments sont utilisés pour traiter la maladie de Crohn du côlon et de l’iléon et pour diminuer la dépendance aux stéroïdes. Ils comprennent l’azathioprine (Imuran®), la cyclosporine, la mercaptopurine/6-MP (Purinethol®), et le méthotrexate sodique (Rheumatrex®). Il peut prendre jusqu’à 12 semaines de thérapie pour observer des résultats.

Produits biologiques : 

Les médicaments biologiques constituent une option importante dans le traitement de la maladie de Crohn modérée à grave. Ces produits sont des anticorps mis au point pour des indications précises : ils bloquent de façon sélective les molécules jouant un rôle dans le processus inflammatoire. Les gastro-entérologues prescrivent couramment des médicaments biologiques, notamment l’infliximab (Remicade®), l’adalimumab (Humira®), le golimumab (Simponi®), le vedolizumab (Entyvio®), l’ustekinumab (Stelara®), et plus récemment, deux biosimilaires de l’infliximab (Inflectra® et Renflexis®), afin de contrôler les symptômes (induire une rémission clinique) de la maladie de Crohn.

Santé Canada a approuvé Remicade® en 2001 pour l’induction d’une rémission clinique dans la maladie de Crohn, pour une utilisation continue dans le maintien d’une rémission clinique, pour réduire ou éliminer l’utilisation de corticostéroïdes, pour guérir et fermer les fistules, et pour guérir la muqueuse de la paroi intestinale (la cicatrisation muqueuse). Un biosimilaire de l’infliximab (Inflectra®) a été approuvé en 2016 et un autre biosimilaire de l’infliximab (Renflexis®) a été approuvé en 2018. Humira®, un anticorps monoclonal entièrement humain a été approuvé en 2006 pour l’induction d’une rémission clinique dans la maladie de Crohn et pour une utilisation continue dans le maintien d’une rémission clinique. Les produits biologiques ultérieurs approuvés pour le traitement de la maladie de Crohn sont le vedolizumab (Entyvio®) et l’ustekinumab (Stelara®).

Humira® et Simponi® sont tous deux autoadministrés sous la peau (par voie sous-cutanée), environ toutes les deux semaines pour Humira® et toutes les quatre semaines pour Simponi®. Un professionnel de la santé administre Entyvio®, Inflectra®, Remicade®, Renflexis® et Stelara® par perfusion intraveineuse. Les intervalles de traitement pourraient varier selon le médicament et la réponse obtenue.

Un nouvel outil, la pharmacovigilance thérapeutique, aide les médecins à s’assurer que les patients prennent le bon médicament à la bonne dose. Des analyses de laboratoire sont utilisées pour déterminer le taux du médicament dans le corps et un gastro-entérologue évalue les résultats dans le contexte des symptômes du patient à des périodes précises pendant le traitement.

 

Chirurgie

À l’occasion, un chirurgien devra retirer des segments du tube digestif sévèrement touchés par la maladie, mais seulement comme dernière solution, habituellement dans les cas où la gestion médicale a échoué et où il y a présence de complications telles que des obstructions, des strictions, des fistules ou une formation d’abcès. Il existe malheureusement un taux élevé de récidive dans la maladie de Crohn même après l’excision chirurgicale de toute maladie visible et microscopique. Il est donc pragmatique de traiter la maladie de Crohn au moyen des traitements les plus efficaces afin de prévenir ces complications. Quoique la plupart des médecins sont hésitants de recommander une chirurgie, elle est parfois requise. La transplantation intestinale est une thérapie chirurgicale naissante, mais il y a des obstacles à surmonter tels que le rejet du tissu et l’inflammation de l’organe nouvellement transplanté.

 

L’avenir

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique qui se manifeste principalement dans le tube digestif. Puisqu’il n’existe aucun remède, les patients de la maladie de Crohn nécessitent des soins médicaux continus. Ils doivent suivre un bon régime alimentaire et respecter leur régime posologique même lorsqu’ils se sentent bien. Votre médecin surveillera l’état de votre maladie régulièrement même pendant les périodes de rémission.

 

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